광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십 학생 참가신청서

※ 기본 글꼴 휴먼명조체, 12pt, 학생이 직접 작성, 날인 후 제출 (대학이 취합하여 PDF 파일 제출)

지원자 정보
성명 (한글)			성명 (영문)				Family Name:
							First Name:
주민등록번호			성별				남 / 여
소속 대학			단과대학(계열)
학 과			학번
학 년			총 이수 학기
융합전공 참여	유 / 무		융합전공 명
총 이수학점	학점		총 평점				점 (4.5점 만점 기준)
어학성적 (해당 시 작성)	(시험명)		(점수, 등급)						(응시일자)
(도로명) 주소			E-mail
휴대전화	( ) -		비상 연락처				( ) -
희망 파견 기업 분야
파견국가			파견도시
희망 업종			희망 직무
1지망:		2지망:				3지망:
위 사람은 『광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십』에 지원합니다.
2022년								월			일
지 원 자 성명											(인)

총 장 추 천 서

소속 대학 :
전공(학과) :
학 번 :
학생 성명 :

위 학생은 광주전남지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부에서 요구하는 제반 요건에 결격사유가 없으며, 글로벌 인턴십을 성공적으로 수행할 능력이 충분하다고 판단되어, 광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십 참가 학생으로 추천합니다.

2022년    월    일

○ ○ ○ 대학교 총장  (인)

보호자 동의서

소속 대학 :
학생 성명 :
학 번 :

위 학생은 본인의 자녀로 광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십 참가에 동의하며, 만일 글로벌 인턴십 사업참가에 따른 학생 개인적 문제가 발생할 경우 보호자로서 책임을 질 것을 확인합니다.

2022년    월    일

보 호 자 :		(인)
관 계 :
주 소 :
연 락 처 :

서  약  서

본인은 ‘광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십’을 충실히 수행할 것과 이를 어길 경우 지원된 국고보조금을 관련 법령*에 따라 반환할 것을 서약합니다. 또한 본인이 한국연구재단 지자체-대학 협력기반 지역혁신사업(핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십)의 수혜자임을 인지하여 졸업 후 3년간 동 사업의 개선방안 마련 및 정책 수립에 참고할 수 있도록 본인의 신상정보를 사업 시행기관의 요구에 따라 성실히 제공하겠습니다. 이후 본인이 단순 변심 등 정당하지 못한 사유로 중도 포기하는 경우 향후 동 사업뿐만 아니라 여타 관련 정부 사업 지원 대상에서 제외될 수 있는 불이익을 감수할 것에 동의합니다.

사전 교육, 해외 연수, 사후관리 프로그램에 성실히 참가

현지 연수 시 해외 대학별 수료기준에 따라 성실히 임하여 반드시 수료

특별한 사유(질병, 사고, 직계친족 사망 등) 외의 단순 변심, 타 프로그램 참가 등 사유로 인한 사전 또는 중도 포기 금지

숙소 귀가 시간 준수, 현지 담당자 허가 없는 원격지 여행 삼가

익스트림 스포츠 등 위험 활동 금지, 위험 지역 방문 금지

다른 참가 학생에 대한 폭행·성희롱·성폭력 등 불법 행위 절대 금지

해외 체류 중 범법행위로 사고 발생 시 민·형사상 모든 책임은 학생 본인에게 있음

연수 기간 내 코로나19 감염으로 인한 자가격리 및 치료에 대한 책임 및 비용은 전액 본인 부담

위 내용 위반 시 연수 참가를 중단시키고 모든 지원비용은 전액 환수하며, 모든 문제는 학생 본인의 책임으로 광주전남지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부와 대학에서는 일체 책임을 지지 않음

* 보조금 관리에 관한 법률 및 시행령, 국고보조금 통합관리지침

2022년     월     일

소속 대학 :
전공(학과) :
학번 :
학생 성명 :		(인)

광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재

글로벌 인턴십 지원금 수령 관련 동의서

성 명		대 학
학부/전공		학 년
학 번		연 락 처
융합전공 유/무	유 / 무	융합전공명 (해당시)

○ 지자체-대학 협력기반 지역혁신 사업은 국고보조금 사업으로 「보조금 관리에 관한 법률(이하 보조금법)」 및 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률(이하 공공재정환수법)」의 적용을 받는다는 점을 인지하였습니다.

확인

○ 보조금법 제33조(보조금수령자에 대한 보조금의 환수)에 따라 ① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우, ② 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우, ③ 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 지원비용을 환수함에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조2(제재부과금 및 가산금의 부과·징수)에 의거, 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하여 보조금 반환을 명한 경우 반환하여야 할 보조금 총액의 5배 이내의 범위에서 제재부과금을 부과·징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조2제4항에 따라 제재부과금을 납부하여야 할 자가 납부기한 내 납부하지 아니하는 경우에는 그 납부기한의 다음 날부터 납부일의 전날까지의 기간에 대하여 체납된 금액의 100분의 5를 초과하지 아니하는 범위에서 가산금을 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조3(강제징수)에 의거, 보조금수령자가 제33조에 따른 반환금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우 반환금, 제재부가금 및 가산금을 국세 체납처분의 예에 따라 징수하거나 「지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법공공재정환수법 제5조에 따라 보조급 법에 따라보조금법 제33조3(강제징수)에 의거, 보조금수령자가 제33조에 따른 반환금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우 반환금, 제재부가금 및 가산금을 국세 체납처분의 예에 따라 징수하거나 「지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률(이하 공공재정환수법)」 제5조에 따라 보조금법을 우선 적용하며, 보조금법에 규정되지 않은 내용은 공공재환수법 적용을 받을 수 있음에 동의합니다.

동의

2022년      월      일

성명 :         (서명 또는 인)

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

광주전남지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부 귀중

광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십 사업 참가와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 관련 법률: 보조금 관리에 관한 법률 제26조의 3,제26조의 4,제26조의 5,제26조의 6

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
￭ 개인식별정보: 성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 소속 대학정보(대학명, 학부/전공, 단과대학, 학과, 학년, 학번, 학적 상태 등), ￭ 참가신청정보: 광주전남지역혁신플랫폼 해외 프로그램 참가 이력 정보 및 이에 대한 상세 증명자료, 추천인 정보, 활동계획서 기재 정보(본인 소개, 지원 동기, 참가 목표, 참가 계획, 향후 계획, 기타 등), 사업 참가활동 관련 정보(개인별 결과보고서, 만족도 조사, 고등교육기관 졸업자 취업통계 등)	글로벌 인턴십 사업 운영 및 사업 통계 관리 등	제공된 목적을 달성할 때까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 글로벌 인턴십 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호, 여권번호	글로벌 인턴십 사업 운영	제공된 목적을 달성할 때까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대학 글로벌 현장학습 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강검진에 따른 질병명, 장애인 여부	해외 연수 파견 시 건강관리	제공된 목적을 달성할 때까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 글로벌 인턴십 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	제공항목	수집목적	보유기간
광주전남지역혁신플랫폼 등 관계행정기관, 참가학생 소속대학, 참가학생 만족도 조사 수행기관	개인 식별정보, 참가 신청정보, 고유식별정보, 민감정보 등	국고보조금 관리, 사업 운영 및 효과성 분석	제공된 목적을 달성할 때까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대학 글로벌 현장학습 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

본인은 「광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십」사업과 관련하여 위와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

2022년      월      일

성명 :            (서명 또는 인)

*융합전공 참여학생만 작성(전담인력 및 전공주임교수 날인必)

광주전남지역혁신(iU-GJ) 융합전공

참여학생 확인서

소속 대학명		성명
단과대학		학부 / 학과
학번		학년
융합전공명		융합전공 학년

위 학생은 광주전남지역혁신(iU-GJ) 융합전공 참여 학생임을 확인합니다.

2022년     월     일

소속 :
직위 :
성명 :		(인)

대학교육혁신본부장 귀하

광주전남지역혁신(iU-GJ) 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십

학생 결과보고서

소속 대학명		성명
단과대학		학부 / 학과
학번		학년
융합전공 참여	유 / 무	융합전공명
파견국가		기업명
근무부서 및 직무

1. 연수 수행 주별 활동 (주수에 따라 수정 가능)

주차	주요 활동
어학 연수
1주 차	내용입력 내용입력
2주 차
3주 차
4주 차
기업체 연수
5주 차
6주 차
7주 차
8주 차

2. 인턴십 내용

어학 연수

※ 어학연수 교육기관에 대한 내용

기업체 연수

※ 기업체 연수 업무 내용

3. 인턴십 결과 및 소감

※ 프로그램을 통해 얻은 점, 전·후의 변화 등

4. 핵심분야 지역인재 글로벌 인턴십에 관한 건의 사항

※ 건의 사항 등

5. 인턴십 수행 시 찍은 사진 등 첨부(업무 사진 등 2~3장 첨부)

※ 사진 첨부

【출석부 및 근무일지】

업무일지 (예시)

담당

일 자		기업명		성명
출근시각		퇴근시각		근무시각	시간 분
시간	업무명		업무 내용
▪내일 업무계획			▪업무목표 관리사항
			구분	업무명	달성률(%)
			일간업무
			주간업무
▪느낀 점